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予防接種予約メールフォーム

予防接種を希望される方は各市町村から依頼書と予診票は届いていますか？
届いていない場合はお住まいの自治体にお問い合わせください。
下記の内容をご入力いただき、確認ボタンをクリックしてください。

1. お子様のお名前 ※必須
2. お子様の生年月日 ※必須 日
3. メールアドレス ※必須
4. お住まいのところ ※必須
5. お電話番号 ※必須
6. IDをお持ちの方は診察券ID
ここ6ヶ月以内に予防接種を受けられている方は7,8,9の項目をご入力ください。
7. 最後に打ったワクチンは何ですか？













8. それはいつですか 日
9. ご希望の予防接種
















10. 予防接種希望日 ※現在、およそ1ヶ月先まで予約に空きがない状況です。
ご希望日にご予約いただけない事もございますのでご了承ください。
自動返信の確認メールの後、改めて空き状況のご連絡いたします。
1週間以上返信がない場合はお電話ください。
0739-33-7819 第1希望日 年 月 日
第2希望日 年 月 日
第3希望日 年 月 日
その他のご質問

tel:0739337819

〒646-0015 和歌山県田辺市たきない町32-6
tel : 0739-33-7919
fax : 0739-33-7918

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